Rekam medis merupakan dokumen yang terpenting dalam bidang pelayanan medis, di dalamnya harus tercakup data rinci mengenai keadaan pasien dan semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis. Rekam medis ini merupakan sarana komunikasi yang penting antar para tenaga medis.

Penulisan rekam medis merupakan kewajiban dokter gigi dalam melakukan pelayanan kesehatan gigi pada pasien seperti yang tercantum dalam Undang-Undang nomer 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 (1) yang berbunyi:

“Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.”

Jika tidak melakukannya, dokter gigi terancam hukuman pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) sesuai pasal 79 (b).

Penyeragaman Rekam Medis

Pada saat ini, masih terdapat ketidakseragaman tata penulisan, istilah atau catatan yang digunakan untuk mendokumentasikan tindakan yang dilakukan dalam menjalankan praktik kedokteran gigi yang dapat menimbulkan kesalahpahaman saat catatan mediknya dimanfaatkan oleh pihak lain yang berwenang.

Untuk mengatasi hal tersebut, pada tanggal 28-30 Agustus 2014 dilakukan penyusunan Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria (NSPK) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dihadiri oleh PB PDGI, Majelis Kolegium Kedokteran Gigi, Kolegium-kolegium di Kedokteran gigi, AFDOKGI, serta para pakar di bidang kedokteran gigi.

Macam-macam Rekam Medis:

4 Bagian Utama Rekam Medis Kedokteran Gigi:

  1. Identitas Pasien.
  2. Odontogram.
  3. Tabel perawatan.
  4. Lampiran pelengkap/penunjang.

Identitas Pasien

Terdiri atas 2 bagian:

  1. Identitas diri pasien.
  2. Penyakit pada pasien yang perlu diperhatikan.

Odontogram

Odontogram adalah suatu gambar peta mengenai keadaan gigi di dalam mulut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari rekam medis Kedokteran Gigi.

Lihat juga: Panduan pengisian lembar odontogram.

Pengisian odontogram:

  • Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakukan dan dicatat pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama sehingga memberikan gambaran keadaan secara keseluruhan.
  • Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak perlu dilakukan perbaikan odontogram.
  • Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan koreksi pada gambar odontogram yang ada, dan diberikan paraf dan tanggal perubahan.
  • Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat odontogram baru. Odontogram lama tetap dilampirkan sebanyak 2 odontogram yang lama.
  • Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun, dibuatkan odontogram baru.

Tabel Perawatan

Tabel perawatan ini diisi gigi yang dilakukan perawatan pada tanggal dirawat. Terdiri dari:

  1. Tanggal.
  2. Gigi yang dirawat.
  3. Keluhan/diagnosa.
  4. Kode ICD 10.
  5. Perawatan.
  6. Paraf dokter gigi.
  7. Keterangan.

Lampiran Pelengkap

Lampiran pelengkap ini dapat terdiri atas: foto x-ray, hasil laboratorium, informed consent (persetujuan tindakan), informed refusal (penolakan tindakan), dsb.

Prosedur Pengisian Rekam Medis

Kadang diperlukan pemutakhiran terhadap data pasien, data penyakit yang perlu mendapat perhatian maupun odontogramannya. Pemutakhiran ini tidak perlu dilakukan pada setiap kunjungan, namun dilakukan dengan alur sebagai berikut:

Penjelasan diagram:

  1. Saat pasien datang, jika ada keluhan akut, segera atasi dahulu keluhan pasien.
  2. Jika kunjungan pasien tersebut adalah kunjungan pertama, segera setelah kondisi akut teratasi, pasien diminta mengisi data, dan dibuatkan odontogram.
  3. Jika kunjungan tersebut bukan kunjungan pertama, namun sudah lebih dari satu tahun sejak kunjungan terakhir, maka pasien memeriksa kembali datanya dan dibuatkan odontogram baru.
  4. Jika kunjungan terakhir belum satu tahun, maka perawatan dilakukan hingga restorasi tetap, dan setelah restorasi tetap, odontogram dikoreksi (update) dan diberi paraf. Jika koreksi sudah penuh atau mengganggu odontogram, maka dibuatkan odontogram baru.
  5. Kunjungan selesai.

Sumber: Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi.

Post yang berhubungan:

By Infodrg